CO2 FRAKSİYONEL LAZER HASTA ONAM FORMU
Ad Soyad: Yaş: Cinsiyet: Tarih: Saat:
Bu form, CO2 Fraksiyonel Lazer uygulaması, olası risk ve komplikasyonları( istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz, sorularınızı ya da anlamadığınız noktaları mutlaka doktorunuzla paylaşınız.
Cilt yenileme ve cilt canlandırma amacıyla değişik lazer sistemleri, elektrocerrahi teknikleri ve lazer olmayan ışık sistemleri kullanılmaktadır. Ablatif cilt yenileme lazerlerinin klasik örnekleri Karbondioksit (CO2) ve Erbium:YAG lazer sistemleridir. Bu lazerlerin etki mekanizmaları; sıvı içeren dokuların hedeflenmesi ve buharlaştırılması yoluyla vasküler koagülasyon ve epidermisin destrüksüyonuna neden olacak termal hasarın oluşturulmasını içermektedir. Yani cilt ışın yolu ile adeta ince bir bıçakla kabuğu soyulmuş gibi bir hale gelir. Bu tür lazerle ciltteki kollajen artar. Lokal anestezi gerektiren bu işlemlerle cilt yenileme, kırışıklık tedavisi, sivilce izleri veya yara izleri tedavilerinde, falçata izlerinin azaltılmasında, keloidlerin çıkarılmasında, siğillerde, göz altı torbalarının azaltılmasında, deri çatlaklarının tedavisinde, deri yüzeyinde bulunan tümöral lezyonların çıkarılmasında, dermal nevusların alınmasında tek veya diğer tedavilerle kombine kullanılabilir. İşlem sonrası iyileşme dönemleri 10 – 15 gün kadardır. Bu süre uygulama alanında kızarıklık, ödem, kabuklanma gelişir.
Aşağıdaki soruları lütfen cevaplayınız.
1) Hamilelik riskiniz var mı?
2) Emziriyor musunuz?
3) Şeker hastalığınız var mı?
4) Kanamaya yatkınlığınız var mı?
5) Sistemik bir enfeksiyonunuz var mı?
6) Uygulama alanında enfeksiyonunuz var mı? 7) Düzenli ilaç kullanıyor musunuz?
8) Uygulama öncesinde aspirin veya kan sulandırıcı kullandınız mı? 9) Uygulama alanına herhangi bir kozmetik ürün sürdünüz mü? 10)HBsAg, HCV, HIV pozitifliğiniz var mı?
Evet Hayır
UYGULAMA SONRASI GELİŞEBİLEN YAN ETKİLER
Kızarıklık, ödem, ağrı, enfeksiyon, uçuk, renk değişikliği (deri renginde açıklık veya koyuluk)
UYGULAMA ÖNCESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
- Uygulamaya gelirken lütfen dinlenmiş olarak geliniz.
- Uygulama öncesi alkollü içecekler tüketmeyiniz.
- Sigara içiminin yara iyileşmesi ve cildiniz üzerindeki olumsuz etkilerini unutmayınız.
- En az 3 gün öncesinde kan sulandırıcı ilaçlar kesilmelidir.
- Kadınlar adetli ise işlem ertelenmelidir.
(*) Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır. (**) Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır.
UYGULAMA SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
- Uygulama alanına temas etmeyiniz
- Ablatif uygulamalarda pansumanlarınıza doktorunuzun dediği zamanlarda gelmeyi ihmal etmeyiniz
- Uygulama sahası 24 saat ıslatılmamalıdır.
- Vajinal işlemler sonrası 3 hafta cinsel ilişki yasaktır.
- 1 hafta 10 gün yoğun spordan kaçınınız
- Sauna, havuz, jakuzi gibi işlemlerden 8 hafta süreyle kaçınınız
- Güneşten mutlaka korununuz
- Uygulama sonrası doktorunuzun önerdiği tarz beslenmeye, takviye edici ilaç kullanmaya ve reçetenizdeki ilaçları kullanmaya özen gösterin.
- Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen uygulama yapan doktorunuza başvurunuz
Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahatsızlık, görülen tedavi) sizin onayınız ve mahkeme kararı olmaksızın açıklanmayacaktır. Kendi dosyanıza bakabilme ve kopyasını alma hakkına sahipsiniz, ancak bu hak üçüncü şahısların dosyasına bakma hakkını içermez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz doktorları tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri doktorumuz ve sağlık personelimiz tarafından yapılacaktır.
Aşağıda adımın yazılı olduğu yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okuduğumu, doktorlarım tarafından bana yapılacak işlemler konusunda sözlü ve yazılı olarak anlayabileceğim bir dilde bilgi verildiğini, bütün sorularımın yanıtlandığını ve benim için gerekli olan tüm bilgileri edindiğimi (Hasta Hakları Yönetmeliği, Resmi Gazete, T arih:01.08.1998; Sayı: 23420), doktorlarımın CO2 Fraksiyonel Lazer işlemini yapmalarına özgür ve açık irademle izin verdiğimi beyan ederim.
HASTA ADI SOYADI: TARİH:
İMZA:
(*) Hastanın reşit olmaması durumunda yasal vasi tarafından imzalanır. (**) Hasta uyanık ve bilinçli olarak formu huzurumda imzalamıştır.