KOLPOGRAFİ ANTERİOR VE POSTERİOR ÖN-ARKA ONARIM HASTA ONAM FORMU
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doktor Ebru COŞKUN
KOLPOGRAFİ ANTERİOR VE POSTERİOR ÖN-ARKA ONARIM HASTA ONAM FORMU SAYIN HASTA, SAYIN VELİ/YASAL TEMSİLCİ
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
1. İşlemden Beklenen Faydalar
Bu prosedür sıklıkla vajina ön ve arka duvarında sarkma olan kadınlarda uygulanır. Sarkma mesaneyi, rektumu, vajenin üst kısmını veya tüm bu parçaları içerebilir.
Bu ameliyatta (doğal doku) kişinin kendi dokusu kullanılarak kas tabakaları tamir edilmektedir.
– hastanın idrar ve dışkılama sırasında ele gelen kitle hissi, gaitayı elle vajene bastırarak boşaltma ihtiyacı,
– cinsel ilişki sırasında gaz kaçırma,
– cinsel ilişkide sarkma sebepli zorlanma şikayetleri azalacaktır.
2. İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar
– Hastanın mevcut şikâyetleri artabilir
– İdrar yapmada güçlük olabilir ve mesaneye kateter yerleştirilmesi gerekebilir.
– Sarkmanın ilerlemesiyle ülserler gelişebilir, ağrı ve rahatsızlığa neden olur.
3. İşlemin Alternatifleri
– Egzersiz (Kegel), Yaşam tarzında değişiklik, -Diyet ve kilo verme, Diğer ……………………
4. İşlemin Riskleri-Komplikasyonları
-Büyük damarlardan kanama olabilir ve kan transfüzyonu gerekebilir. -Operasyon alanında ya da idrar yollarında enfeksiyon gelişebilir.
– Üreter (böbreklerden mesaneye uzanan tüp), mesane veya barsaklarda yaralanma olabilir.
– Operasyon sonrası idrar yapmada güçlük olabilir ve mesaneye kateter yerleştirilebilir. Sizden idrar yapana dek kendi kateterinizi yerleştirmeniz istenebilir.
– Operasyon sonrası stres inkontinans (stres inkontinans öksürme, hapşırma gibi abdominal gerginliği arttıran durumlarda idrar kaçırmayla karakterize sık bir durumdur) görülebilir.
– Cerrahi öncesi mesanenin bilinmeyen zayıflığı operasyon sonrasında bu problemin ortaya çıkmasına yol açabilir.
– Vajen ve mesane arasında bağlantı (fistül) oluşabilir.
– Vajenden dışkı gelmesine yol açabilecek rekturn ve vajen arasında bir bağlantı (rekto-vajinal fistül) oluşabilir.
– Mesane ve barsak alışkanlıklarında değişiklikler olabilir.
– Cinsel ilişki sırasında ağrı olabilir.
– Belli bir süre sonra orijinal yakınmanın tekrarlaması (sarkma) olabilir.
-Vajenin daralması veya kısalması görülebilir. Buna bağlı cinsel ilişki sırasında ağrı görülebilir. – -Şişman kişilerde yara enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, kalp/akciğer komplikasyonları ve tromboz riski artmıştır.
– Sigara içenlerde yara enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, kalp, akciğer komplikasyonları ve tromboz riski artmıştır.
– İşlem sonrası kabızlık şikayetinin tedavi edilmemesi , ameliyatın etkisinin azalmasına bir süre sonra eski şikayetlerin tekrarlanmasına sebep olacaktır.
5. İşlemin Tahmini Süresi İşlem en az 1 saat sürmektedir. Operasyonun gidişatına göre değişim göstermektedir.
Hasta Beyanı Doktorum tarafından bana anlatılan ve yukarda da yazılı olan bütün bu sakıncaları, riskleri ve yan etkileri okudum, anlamadıklarımı sordum anladım, istemediğim takdirde tedavi/girişime onay vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi, tüm riskleri ve komplikasyonları bilerek, kendi rızamla sağlığım için tıbbi işlemin yapılmasının daha iyi olacağına karar ve onay verdim.
TARİH : ……………../…………/20……….. SAAT:……….
BİLGİLENDİREN/İŞLEMİ UYGULAYACAK HEKİM
HASTA veya YASAL TEMSİLCİSİ ŞAHİT